医療安全管理指針

第１　目的

本指針は医療法第６条10に基づき、病院における患者の医療安全管理体制の確立および医療安全管理のための具体的方策ならびに医療事故等の発生時の対応方法について、指針を示すことにより、適切な医療安全を推進し、安全な医療を提供に資することを目的とする。

第２　医療安全管理のための基本的考え

松戸リハビリテーション病院の基本方針に基づき、患者の尊厳と安全を確保し、質の高い医療を提供することが求められる。
安全な医療の提供は、個人レベルのみならず組織レベルでの事故防止対策の実施により達成される。このため、本指針に基づき医療安全管理体制を確立するための医療安全管理指針及び医療安全管理マニュアル（以下「マニュアル」という。）を作成し、医療安全管理の強化充実を図る必要がある。

第3　用語の定義

• Ⅰ．医療安全に係る指針・マニュアル

  • １．医療安全管理指針

    • 病院において、医療安全を推進していくための基本的考え方を示したもの。

  • ２．医療安全管理マニュアル
    病院における医療安全管理のための未然防止策、発生時の対応策などを具体的に記載したもの。医療安全管理マニュアルは、病院内の関係者の協議のもとに作成され医療安全管理委員会で承認を受け、概ね年１回の点検、見直しを行うものとする

• Ⅱ．事象の用語の定義及び概念

  • １．インシデント（ヒヤリハット）
    インシデントとは、日常診療の場で、“ヒヤリ”“としたり”ハッ“としたりした経験を有する事例を指し、実際には患者への傷害を及ぼすことはほとんどなかったが、医療有害事象へ発展する可能性を有していた潜在的事例をいう。
    具体的には、ある医療行為が、（１）患者へは実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの傷害が予測された事象、（２）患者へは実施されたが、結果として比較的軽微な傷害を及ぼした事象を指す。
    なお、患者だけでなく、訪問者や職員に、傷害の発生又はその可能性があったと考えられる事象も含む。
    　　インシデント・アクシデントの患者影響度レベルでは、０～３aが対象となる。

  • ２．アクシデント（医療有害事象、医療事故）
    アクシデントとは、防止可能なものか、過失によるものかにかかわらず、医療に関わる場所で、医療の過程において、不適切な医療行為（必要な医療行為がなされなかった場合を含む。）が、結果として患者へ意図しない傷害を生じ、その経過が一定以上の影響を与えた事象をいう。
    インシデント・アクシデントの患者影響度レベルでは、３ｂ～５が対象となる。
    
    ※医療事故調査制度における医療事故の定義は、本定義とは異なることに留意のこと。
    参考）医療事故調査制度における医療事故の定義は当該病院に勤務する職員が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡または死産であって、当該管理者が該当死亡または死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの。

  • ３．医療過誤
    医療過誤とは、過失によって発生したインシデント・アクシデントをいう。
    過失とは、結果が予見できていたにもかかわらず、それを回避する義務(予見性と回避可能性）を果たさなかった事をいう。

第4　医療安全管理体制の整備

• 松戸リハビリテーション病院において、以下の事項を基本として、病院内における医療安全管理体制の確立に努める。

  • Ⅰ．医療安全管理責任者、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療安全推進担当者の配置
    医療安全管理推進のため、院長は、医療安全管理責任者（副院長）を任命することもできる。医療安全管理責任者の下に、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者を置き、さらに各部門においては、医療安全推進担当者を配置するものとする。

  • １．医療安全管理責任者の配置
    医療安全管理責任者は、病院における医療安全の総括的な責任を担う者とし、原則として院長とする。

  • ２．医療安全管理者の配置
    医療安全管理者は、病院における医療安全管理に係る実務を担当し、医療安全を推進する者とする。

    • （１）医療安全管理者は、所定の医療安全管理者養成の研修を終了した医療安全に関する十分な知識を有する者とする。
    • （２）医療安全管理者は、医療安全管理責任者の指示を受け、各部門の医療安全推進担当と連携、協同し、医療安全管理部門の業務を行う。
    • （３）医療安全管理者は医療安全管理部門の業務のうち、以下の業務について主要な役割を担う。
      • ア　医療安全管理部門の業務に関する企画、立案及び評価
      • イ　定期的な院内巡回による各部門における医療安全対策の実施状況と把握と分析、及び医療安全確保のために必要な業務改善などの具体的な対策の推進
      • ウ　各部門における医療安全推進担当者への支援
      • エ　医療安全対策の体制確保のための各部門との調整
      • オ　医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修の年2回以上の実施
      • カ　相談窓口などの担当者との密接な連携のうえで、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制の支援

  • ３．医薬品安全管理責任者の配置
    医薬品安全管理責任者は、次に掲げる業務を行う者とする。

    • （１）医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成及び見直し
    • （２）職員に対して、医薬品の安全使用のための研修の実施
    • （３）医薬品の業務手順に基づく業務の実際の管理
    • （４）医薬品の安全使用のために必要となる情報を収集し、医薬品の安全確保を目的した改善のための方策の実施

  • ４．医療機器安全管理責任者の配置
    医療機器安全管責任者は、次に掲げる業務を行者とし、以下の業務について主要な役割を担う

    • （１）職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
    • （２）医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
    • （３）医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、及びその他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施

  • ５．医療安全推進担当者の配置（セーフティマネジャー）
    各部門の医療安全管理の推進に資するため医療安全推進担当者を置く。

    • （１）医療安全推進担当者は、各部門、診療科及び各看護単位にそれぞれ1名置く。
    • （２）医療安全推進担当者は、医療安全管理部門の指示により以下の業務を行う。
      • ア　各部門におけるインシデント・アクシデントの原因及び防止策方法並びに医療安全管理体制の改善方法についての検討及び提言
      • イ　各部門における医療安全管理に関する意識の向上
      • ウ　インシデント・アクシデント報告の内容分析及び報告書の作成
      • エ　医療安全管理委員会において決定した再発防止策及び安全対策に関する事項の各部門への周知徹底、その他医療安全管理委員会及び医療安全管理部門との連携、調整
      • オ　職員に対するインシデント・アクシデント報告の積極的な提出の励行
      • カ　その他、医療安全管理に関する事項の実施
    • （３）医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、及びその他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施

  • Ⅱ．医療安全管理部門の設置

    • １． 医療安全管理委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に医療安全管理を担うため、院内に医療安全管理部門を設置する。
    • ２．医療安全管理部門は、医療安全管理者及びその他必要な職員で構成される。
    • ３．医療安全管理部門の所掌業務は以下のとおりとする。

      • （１）各部門における医療安全対策に関すること

        • ア　各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づく医療安全確保のための業務改善計画書の作成
        • イ　ア）に基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果の記録

      • （２）医療安全に係る以下の活動の記録に関すること

        • ア　医療安全管理委員会との連携状況
        • イ　院内研修の実績
        • ウ　患者等の相談件数及び相談内容及び相談後の取り扱い
        • エ　その他の医療安全管理者の活動実績

      • （３）医療安全対策に係る取組の評価等に関すること
        医療安全管理委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全推進担当者のメンバーが参加する医療安全対策等に係る取組の評価などを行うカンファレンスを週１回程度開催する。

      • （４）医療安全に関する日常活動に関すること

        • ア　医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査（定期的な巡回、点検、マニュアルの遵守状況の点検）
        • イ　マニュアルの作成、点検及び見直しの提言等
        • ウ　インシデント・アクシデント報告書の収集、保管、分析結果などの現場へのフィードバックと集計結果の管理、及び具体的な改善策の提案、推進とその他の評価
        • エ　医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知（他病院における警鐘事例の把握など）
        • オ　医療安全に関する職員への啓発、広報
        • カ　医療安全に関する教育研修の企画、運営
        • キ　医療安全に係る連絡調整

      • （５）アクシデント発生時の支援などに関すること

        • ア　診療録や看護記録などの記載、インシデント・アクシデント報告書の作成について、職場責任者に対する必要な支援
        • イ　患者や家族への説明など、重大なアクシデント等発生時の対応状況についての確認と必要な支援（患者及びその家族、弁護士、警察などの行政機関並びに報道機関などへの対応は、院長、副院長、事務長のほか、それぞれの部門の管理者が主として行う）
        • ウ　原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導
        • エ　インシデント・アクシデント報告書の保管
        • オ　秘匿性に関する指導と支援
    • ４．医療安全管理部門は、その下に作業部会を設置し、医療安全管理部門の業務の一部を行うことができる。

  • Ⅲ．医療安全管理対策委員会

    • １．医療安全管理対策委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
    • ２．委員会は、院長、副院長、事務長、看護部長、薬剤部責任者、医療安全管理者及び各部門の医療安全推進担当者(セーフティマネジャー)をもって構成する。
    • ３．委員会の委員長は、原則として医療安全管理責任者を担う院長とする。
    • ４．委員会の副委員長は、原則として医療安全管理者とする。
    • ５．委員長がその任務を遂行できない場合は、副院長または副委員長がその職務を代行する。
    • ６．委員会は、以下の業務を行うものとする。

      • （１）　病院医療安全管理指針の策定及び改定
        病院医療安全管理指針には、以下の基本的考え方や方針を含む。

        • ア　医療機関における医療安全管理
        • イ　委員会その他の病院などの組織
        • ウ　職員に対する医療安全管理のための研修
        • エ　病院における医療事故報告書などの医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策
        • オ　重大なアクシデントなどの発生時の対応
        • カ　職員と患者との間の情報共有（患者などに対する当該指針の閲覧を含む）
        • キ　患者からの相談への対応
        • ク　その他の医療安全推進のために必要な事項
      • （２）院内等において重大な問題その他の委員会において取り扱うことが適切な問題が発生した場合における当該事例の発生原因の分析、再発防止策の検討、立案、実施及ぶ職員への周知
      • （３）（２）の改善のための方策の実施状況の調査及び必要に応じた当該再発防止策の見直し
      • （４）院内のインシデント・アクシデント防止活動及び医療安全に関する職員研修の企画、運営
      • （５）その他、医療安全の確保の関する事項
    • ７．委員会の開催及び活動の記録
      • （１）委員会の開催は、概ね月1回とするほか、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
      • （２）委員会の検討結果については、院長に報告するとともに、医療安全推進担当者を通じて、各職場に周知する。
    • ８．委員会の議事は、記録し医療安全管理部門が管理する。

  • Ⅳ．報告体制の整備

    • １．報告に係る基本的な考え方

      医療安全に係る報告体制は、WHOのドラフトガイドラインにおける「学習を目的としたシステム」に準じたもので、責任追及するのではなく、原因究明と再発防止を図ることにより、医療安全の推進を目的としたものである。
      したがって、報告書は病院における医療安全推進のために用いられ、報告することによる個人への懲罰等は伴わないものとする。

    • ２．報告の手順と対応

      　インシデント・アクシデントが発生した場合、当事者又は関係者は、可及的やかに上司に報告することとする。報告を受けた上司は、医療安全管理責任者又は医療安全管理者へ報告し、事態の重大性を勘案して、速やかに院長に報告する必要があると認めた事案は直ちに報告し、それ以外の事案については定期的に報告する。また、報告体制について職員に示す。

      ※（「医療安全管理マニュアル」の「報告書の流れ」参照）

    • ３．報告の方法
      報告は、病院の指定された文書により行う。
      ただし、緊急を要する場合は直ちに口頭で報告し、その後、速やかに文書による報告を行う。
      なお、インシデント・アクシデント報告書の記載は、原則として発生の直接の原因となった当事者又は発見者が行うが、不可能な場合には関係者が代わって行う。
      さらに、院長は、病院おける死亡等の確実な把握のための体制を確保する。
      報告書は再発防止に役立てるものであり、これをもって懲罰の対象や理由となるものではない。

      ※医療安全管理マニュアルの５章-1「インシデント・アクシデントレポート実施要項」参照

    • ４．本部への報告

      関東本部への報告は、原則として各病院の安全管理者又は事務長が行う。

    • ５．インシデント・アクシデント報告書の保管

      インシデント報告書については原則として報告日の翌年4月1日を起点に1年以上、アクシデント報告書については5年以上保存するものとする。

第５　医療安全管理のための職員研修

　医療機関全体に共通する医療安全管理のための基本的考え方や及び具体的な方策について、職員に対し周知徹底を図るため、医療安全管理のための院内研修を定期的に年2回以上開催する。加えて、必要に応じて臨時に開催されることが望まれる。
研修企画、立案、実施は委員会及び医療安全管理部門が行う。

第６　重大なアクシデント等発生時の具体的対応

重大なアクシデント等とは、患者影響度レベルにおけるレベル４，５及びそれに準ずる重篤度・危険度が高いと判断された事例をいい、患者救命と被害の拡大防止に全力を尽くす必要がある。

• Ⅰ．初動体制
  • １．救命を第一とし、傷害の進行防止に最大の努力を払える体制を整えておく。
  • ２．夜間・休日を問わず、速やかに関係各所へ連絡、報告する体制を整えておく。
• Ⅱ．患者及び家族への対応
  • 患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対してはその経緯について、明らかになっている事実を丁寧に説明する。
• Ⅲ．事実経過の記録、
  • 医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細に記載する。
  • ※具体的には医療安全管理マニュアル６章-2「重大事故対応マニュアル」を参照
• Ⅳ．医療安全管理委員会の招集
  • 重大なアクシデント等が発生した場合には、直ちに臨時に委員会を招集し内容を審議する。
• Ⅴ．当事者及び関係者（職員）への対応
  • １．個人の責任を追求することなく組織としての問題点を検討する。
  • ２．当事者に対しては、発生直後から継続的な支援を行う。
• Ⅵ．関係機関への報告

  重大なアクシデント等が発生した場合は、可及的速やかに関係機関へ報告する。

  • １．本部への報告
  • ２．医療事故調査・支援センターへの報告
    医療事故調査制度の対象事案と判断した場合は、遺族へ説明した上で、医療事故調査・支援センターへ報告する。

第７　公表

医療の透明性を高め、社会に対する説明責任を果たし、他の医療機関での同様の事故防止に役立てることを目的として、必要と判断した場合、事案等を患者及び家族等の同意を得て社会に公表する。

第８　患者相談窓口

院内に、患者及び家族並びに利用者からの疾病に関する医学的な質問や、生活上及び入院上の不安等の様々な相談に対する窓口を設置する。
相談窓口対応者は、医療安全管理部門と密な連携を図り、医療安全に係る患者及びその家族等の相談に適切に応じる体制を整備する。

第９　病院医療管理指針の閲覧

病院医療安全管理指針については、病院ホームページへ掲載し、その他患者及び家族並びに利用者が容易に閲覧できるように配慮する

• 令和2年2月1日全改定
• 令和5年2月19日改定